Διατροφή και καρδιακή ανεπάρκεια

Η Καρδιακή Ανεπάρκεια είναι ένα κλινικό σύνδρομο με πολλά αίτια (στεφανιαία νόσος – ισχαιμία - έμφραγμα μυοκαρδίου, παθήσεις των βαλβίδων, μυοκαρδιοπάθειες, μυοκαρδίτιδα από λοιμώδη αίτια, πολυσυστηματικά νοσήματα, παθήσεις περικαρδίου κ.ά.) και οδηγεί σε ελαττωμένη καρδιακή παροχή ή/και αυξημένες  πιέσεις  και συμφόρηση του αίματος στην πνευμονική και συστηματική κυκλοφορία. Συνοδεύεται από συχνές νοσηλείες και υψηλή  ετήσια και 5ετή θνητότητα. Τα συχνότερα συμπτώματα της ΚΑ είναι η δύσπνοια στην κόπωση ή και στην ηρεμία, η αδυναμία και η εύκολη κόπωση καθώς και τα οιδήματα.

Η διατροφή εμπλέκεται στην Καρδιακή Ανεπάρκεια σε δύο επίπεδα

Το πρώτο επίπεδο αφορά στη διατροφή ως αίτιο που συμβάλλει στην εμφάνιση της ΚΑ και στις παρεμβάσεις για την πρόληψη αυτής. Το δεύτερο επίπεδο αφορά στη διατροφή ως τμήμα της θεραπείας  του ασθενούς με εγκατεστημένη ΚΑ (δίαιτα, ισοζύγιο ύδατος, συμπληρώματα διατροφής, παρέμβαση σε παχυσαρκία και καχεξία).

Οδηγίες για την πρόληψη της εμφάνισης Καρδιακής Ανεπάρκειας

Η διατήρηση φυσιολογικού σωματικού βάρους με δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ) 20-25kg/m2 για όλη τη διάρκεια της ζωής (ιδίως σε άτομα <60ετών) με συνδυασμό δίαιτας και φυσικής δραστηριότητας οδηγεί σε ελάττωση της εμφάνισης Καρδιακής Ανεπάρκειας. Η ιδανική δίαιτα για την πρόληψη αθηροθρομβωτικών καρδιαγγειακών επεισοδίων (έμφραγμα, στηθάγχη, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) συσχετίζεται με ελάττωση και της εμφάνισης Καρδιακής Ανεπάρκειας.

Μια τέτοια δίαιτα συνίσταται σε:

• ελαττωμένη κατανάλωση κορεσμένων λιπαρών οξέων <10% των ημερήσιων θερμίδων με αντικατάσταση τους από μονοακόρεστα και πολυακόρεστα λιπαρά οξέα,
• περιορισμό των trans ακόρεστων λιπαρών οξέων <1% (ιδανικά χωρίς επεξεργασμένα τρόφιμα)
• και περιορισμό του αλατιού <5g/ημέρα.

Θα πρέπει να αποφεύγονται αναψυκτικά με ζάχαρη ή γλυκαντικές ουσίες ενώ η κατανάλωση αλκοόλ θα πρέπει να είναι περιορισμένη, μέχρι 2 μονάδες/ημέρα για τους άνδρες (1 μέτριο ποτήρι κρασί ή μια μικρή μπύρα) και  μέχρι 1 μονάδα/ημέρα για τις γυναίκες.

Από την άλλη συνιστάται η κατανάλωση φρούτων και λαχανικών >200g/ημέρα (2-3 μερίδες) για κάθε μια  κατηγορία αντίστοιχα, 30-45g/ημέρα φυτικών ινών από τρόφιμα ολικής άλεσης, 30g/ημέρα ανάλατων ξηρών καρπών καθώς και ψαριών 1-2 φορές/εβδομάδα.

Αντιμετώπιση της παχυσαρκίας

Ιδιαίτερη σημασία έχει η αντιμετώπιση της παχυσαρκίας ως αιτίου που  προδιαθέτει στην εμφάνιση ΚΑ.  Για ασθενείς με BMI>25kg/m2 ενδείκνυται η απώλεια βάρους τουλάχιστον 5-10%. Δεν προκρίνεται κάποια συγκεκριμένη δίαιτα, αλλά η ελαττωμένη πρόσληψη θερμίδων κατά 500-700kcal/ημέρα ή η πρόσληψη 1500-1800kcal/ημέρα για τους άνδρες και 1200-1500kcal/ημέρα για τις γυναίκες σκοπεύοντας σε απώλεια βάρους 2-4kg/μήνα. Σε ασθενείς με BMI άνω του 40kg/m2 ή ασθενείς με BMI άνω του 35kg/m2 και μία τουλάχιστον συνοσηρότητα που σχετίζεται με την παχυσαρκία ή ασθενείς με BMI άνω του 30kg/m2 και κακώς ρυθμιζόμενο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 η επιλογή της βαριατρικής χειρουργικής προλαμβάνει την Καρδιακή Ανεπάρκεια και ελαττώνει την καρδιαγγειακή θνητότητα.

Άλλα προβλήματα υγείας που μπορεί να προκαλέσουν καρδιακή ανεπάρκεια

Εκτός από την παχυσαρκία, η έλλειψη θρεπτικών συστατικών όπως η θειαμίνη, η L-καρνιτίνη, το σελήνιο, ο σίδηρος, το ασβέστιο καθώς και καταστάσεις κακής θρέψης όπως ο καρκίνος, το AIDS και η ψυχογενής ανορεξία μπορούν να προκαλέσουν την εμφάνιση Καρδιακής Ανεπάρκειας. Τέλος η κατάχρηση αλκοόλ οδηγεί σε αλκοολικής αιτιολογίας Καρδιακή Ανεπάρκεια. Η αντιμετώπιση και αναπλήρωση των θρεπτικών συστατικών μπορεί κάποιες φορές να αντιστρέψει την κατάσταση αυτή.

Οδηγίες για τη διατροφή σε ασθενείς με Καρδιακή Ανεπάρκεια

Πρόσληψη άλατος και νερού

Οι περισσότερες κατευθυντήριες οδηγίες για τη διατροφή στην Καρκδιακή Ανεπάρκεια επικεντρώνουν στην πρόσληψη άλατος και νερού. Συνιστούν τακτικό ζύγισμα του ασθενούς  για την παρακολούθηση του σωματικού βάρους και προκρίνουν αποφυγή κατανάλωσης αλατιού σε ποσότητα  μεγαλύτερη από 5g/ημέρα και περιορισμό της σε επίπεδα 2-3g/ημέρα για τους περισσότερους ασθενείς με Καρδιακή Ανεπάρκεια. Η  ελάττωση της ημερήσιας πρόσληψης νερού κάτω από 2 λίτρα συνιστάται μόνο για τους ασθενείς με σοβαρά συμπτώματα- προχωρημένης ΚΑ και υπονατριαμία (χαμηλό νάτριο στο αίμα). Η μείωση της κατανάλωσης αλατιού επιτυγχάνεται με την αποφυγή προσθήκης αλατιού στην προετοιμασία του φαγητού, με τη μη χρήση αλατιέρας στο τραπέζι, την ελάττωση των αλατισμένων σνακς και την επιλογή προϊόντων με χαμηλή περιεκτικότητα σε αλάτι.  Σε καταστάσεις  ζέστης και υγρασίας ή απώλειας υγρών από τον οργανισμό (έμετοι, διάρροιες) θα πρέπει οι ασθενείς με Καρδιακή Ανεπάρκεια να αυξάνουν την πρόσληψη νερού και να ελαττώνουν τη δόση του διουρητικού.

Θρεπτικά συστατικά

Υπάρχει μία ιδιαιτερότητα στους ασθενείς με Καρδιακή Ανεπάρκεια  που αποκαλείται «παράδοξο της παχυσαρκίας-obesity paradox». Στην Καρδιακή Ανεπάρκεια δηλαδή, οι ασθενείς που είναι υπέρβαροι (BMI:26-29kg/m2) ή και ελαφρά - μέτρια παχύσαρκοι (ΒΜΙ:30-34kg/m2) έχουν καλύτερη πορεία και πρόγνωση από αυτούς με φυσιολογικό(BMI:20-25kg/m2)  ή χαμηλό σωματικό βάρος (BMI<20kg/m2)  καθώς και αυτούς με σοβαρή παχυσαρκία (ΒΜΙ>35kg/m2). Αυτό το γεγονός οδηγεί μαζί με την απουσία μεγάλων προοπτικών μελετών διατροφής στην Καρδιακή Ανεπάρκεια στο να μην διατυπώνονται   συστάσεις απώλειας βάρους ,  παρά μόνο σε ασθενείς με πολύ σοβαρή παχυσαρκία. Όλοι οι ασθενείς βέβαια με Καρδιακή Ανεπάρκεια, που εξετάζονται στο εξωτερικό ιατρείο ή νοσηλεύονται στο νοσοκομείο, θα πρέπει να εκτιμώνται από διαιτολόγο για την ανίχνευση διαταραχής της θρέψης, καχεξίας ή παχυσαρκίας.

Παρά την έλλειψη μεγάλων μελετών σε ασθενείς με Καρδιακή Ανεπάρκεια, φαίνεται ότι η Μεσογειακή δίαιτα καθώς και η δίαιτα DASH ( Dietary Approaches to Stop Hypertension) είναι κατάλληλες για ασθενείς με φυσιολογικό σωματικό βάρος που πάσχουν από Καρδιακή Ανεπάρκεια. Η πρόσληψη πρωτεΐνης πρέπει να εξατομικεύεται, αλλά σίγουρα να είναι άνω του 0.8g/kg σωματικού βάρους κάθε ημέρα και σε ασθενείς με διαταραχή της θρέψης ή καχεξία άνω του 1.1g/kg σωματικού βάρους κάθε ημέρα. Περιοριστικές δίαιτες στους ασθενείς με ΚΑ οδηγούν συχνά σε ανεπαρκή πρόσληψη μακροθρεπτικών και μικροθρεπτικών συστατικών.

Μόνο σε ασθενείς με Καρδιακή Ανεπάρκεια και πολύ σοβαρή (κακοήθη) παχυσαρκία με ΒΜΙ>35kg/m2 συνιστάται απώλεια βάρους για τη βελτίωση της συμπτωματολογίας, της λειτουργικής ικανότητας και της ποιότητας ζωής. Η απώλεια βάρους πρέπει να είναι τουλάχιστον 5-10% με συνδυασμό παρεμβάσεων που περιλαμβάνουν και τη φυσική άσκηση. 

Δεν προκρίνεται κάποια συγκεκριμένη δίαιτα αλλά η ελαττωμένη πρόσληψη θερμίδων κατά 500-700kcal/ημέρα ή πρόσληψη 1500-1800kcal/ημέρα για τους άνδρες και 1200-1500kcal/ημέρα για τις γυναίκες σκοπεύοντας σε απώλεια βάρους 2-4kg/μήνα. Σε επιλεγμένους ασθενείς με ΚΑ και BMI>35kg/m2 που έχουν σοβαρά συμπτώματα με ή χωρίς συσκευές υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας και των οποίων η επιλογή για μεταμόσχευση εξαρτάται από την απώλεια βάρους, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η βαριατρική χειρουργική.

Συμπληρώματα διατροφής

Η χορήγηση ενδοφλέβιου σιδήρου και όχι από το στόμα (από το στόμα δεν απορροφάται και δεν χρησιμοποιείται από τον οργανισμό)  έχει βρεθεί σε σημαντικές μελέτες ότι βελτιώνει τα συμπτώματα, την ικανότητα για άσκηση, την ποιότητα ζωής και ελαττώνει τις νοσηλείες για Καρδιακή Ανεπάρκεια στο νοσοκομείο.

Δεν υπάρχει συνολικά ξεκάθαρη απόδειξη οφέλους από τη συστηματική χορήγηση συμπληρωμάτων διατροφής με βιταμίνες και ιχνοστοιχεία σε ασθενείς με Καρδιακής Ανεπάρκεια και συνεπώς δεν συνιστώνται αυτά.  Σε μικρές μελέτες ασθενών με Καρδιακή Ανεπάρκεια, που λαμβάνουν χρόνια διουρητικά, η χορήγηση βιταμίνης B1 (θειαμίνης), ενδεχομένως να βοηθά στην αναπλήρωση των απωλειών και να βελτιώνει  τη λειτουργικότητα της καρδιάς. Επιπρόσθετα, η χορήγηση συνενζύμου Q10 μπορεί να ελαττώσει τα δυσμενή καρδιαγγειακά επεισόδια. Τέλος μικρές μελέτες δείχνουν κάποιο όφελος από τη χορήγηση συμπληρωμάτων ιχνοστοιχείων όταν είναι σε έλλειψη σε ασθενείς με ΚΑ (σελήνιο, ψευδάργυρος,) αλλά απαιτούνται μεγαλύτερες μελέτες για πιο ξεκάθαρα αποτελέσματα. Φυσικά ή φυτικά προϊόντα και συμπληρώματα διατροφής μπορεί να αλληλεπιδρούν με τα φάρμακα που λαμβάνει ο ασθενής για την ΚΑ με τρόπο εντελώς απρόβλεπτο και να προκαλούν διαταραχές ηλεκτρολυτών ή άλλες καταστάσεις  επικίνδυνες για τον ασθενή.

Σε περιπτώσεις υπερκαλιαιμίας (αυξημένο κάλιο στο αίμα) που υποτροπιάζει, θα πρέπει να περιορίζονται οι τροφές που περιέχουν κάλιο.

Αλκοόλ

Η αποχή από το αλκοόλ οδηγεί σε κλινική βελτίωση της Καρδιακής Ανεπάρκειας που οφείλεται σε προηγούμενη κατάχρηση του, αλλά και μείωση της εμφάνισης αρρυθμιών όπως η κολπική μαρμαρυγή σε όλους τους ασθενείς με Καρδιακή Ανεπάρκεια.

Οδηγίες για την αντιμετώπιση της καχεξίας και τη σαρκοπενίας στην Καρδιακή Ανεπάρκεια

Η μη ηθελημένη απώλεια βάρους >6% μέσα σε 6-12 μήνες (ανεξάρτητη από απώλεια υγρών) ορίζει τον ασθενή με Καρδιακής Ανεπάρκεια που έχει καχεξία. Οι ασθενείς με Καρδιακή Ανεπάρκεια και καχεξία έχουν βαρύτερα συμπτώματα και χειρότερη πρόγνωση. Η απώλεια ιστών αφορά σκελετικούς μύες, οστά και λιπώδη ιστό και οφείλεται σε συνδυασμό ελαττωμένης πρόσληψης και απορρόφησης τροφών με αυξημένες ανάγκες του ασθενούς με Καρδιακή Ανεπάρκεια σε θρεπτικά συστατικά  λόγω επικράτησης του καταβολισμού. Έχουν δοκιμαστεί θεραπευτικά συμπληρώματα διατροφής, προγράμματα άσκησης, αναβολικοί παράγοντες, διεγερτικά της όρεξης αλλά χωρίς ιδιαίτερο αποτέλεσμα.